La Corte de Apelaciones de Santiago acogió recurso de protección y ordenó a la isapre Cruz Blanca S.A. otorgar financiamiento y cobertura adicional de enfermedad catastrófica (CAEC) a intervención de espina bífida intrauterina.
En fallo unánime (causa rol 87.204-2018), la Séptima Sala del tribunal de alzada –integrada por los ministros Alejandro Rivera, José Pérez Anker y Bárbara Quintana– acogió la acción cautelar, tras establecer el actuar arbitrario de la isapre recurrida, a denegar la cobertura.
«Que por otra parte, respecto a la negativa de dar la cobertura CAEC solicitada por el recurrente, al no haber aceptado éste último el prestador designado, nuestra Excma. Corte Suprema de Justicia ha dicho ya en la causa rol Ingreso de la Excma. Corte Suprema N°413-2014, que la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas es un beneficio adicional al plan de salud del afiliado a una Isapre, que permite financiar, cumpliendo ciertas exigencias, hasta un 100% de los gastos derivados de atenciones de alto costo», sostiene el fallo.
Resolución que agrega: «Todavía más, al tenor de lo dispuesto en el Decreto Supremo N° 3 del Ministerio de Salud, mismo que aprueba las Garantías Explícitas en Salud al Régimen General de Garantías en este orden, quedan expresamente comprendidas como prestaciones que deben ser cubiertas por el sistema de salud, las DISRAFIAS ESPINALES(artículo N° 9 del citado cuerpo normativo), descrito como un grupo de patologías que se caracterizan por una anomalía en el desarrollo del tubo neural, cerradas o abiertas, estas últimas, corresponden a malformaciones precoces en el desarrollo embrionario de las estructuras medulares y raquídeas y en todas ellas las estructuras nerviosas y meníngeas se encuentran comunicadas con el medio externo, lo que hace que su corrección quirúrgica sea extremadamente necesaria y urgente».
«Quedan incorporadas –continúa– y deben ser cubiertas por el sistema de salud entonces, la Espina Bífida y la miolomeningocele (disrafia abierta), esta última que corresponde a la patología que afecta a la recurrente de autos, indicándose que respecto de todo beneficiario nacido a contar del 1 de julio de 2005, debe efectuarse el diagnóstico, en el caso de la disrafia abierta, dentro de las primeras 12 horas desde el nacimiento, y su intervención quirúrgica dentro de las 72 horas desde el parto, de lo que se infiere que la prognosis de sus resultados, está vinculada directamente a la urgencia con que se realice la intervención».
«Ahora bien, como ya ha indicado esta Ilma. Corte en los autos Rol N°143.161-2013, que la patología sea tratada inmediatamente luego del parto, no significa que no deba ser cubierta por la GES-CAEC en una hipótesis pre-natal, sino más bien responde al hecho de que, a la fecha en que se tuvo acceso a la garantía en el sistema nacional, 1 de julio de 2005, la intervención no se realizaba en Chile, misma que comenzó a practicarse recién en el año 2011», añade.
«En este sentido, la conveniencia de realizar la intervención previo al parto, tratándose de una Espina Bífida Abierta, no obedece a un capricho de la recurrente, sino a la evidencia científica que da cuenta del carácter curativo, reparatorio y en especial, preventivo de consecuencias ulteriores para el feto en gestación. En parte así lo señala el Informe acompañado por la recurrente y suscrito por el Dr. Felipe Otayza, de fecha 26 de octubre de 2018, donde propone ‘cirugía intrauterina para cerrar el defecto y de esta manera evitar daño secundario sobre la médula espinal, disminuyendo además la incidencia de hidrocefalia y malformación de Chiaria, mejorando el pronóstico neurológico según estudios internacionales, respecto de intervenciones realizadas después del nacimiento‘», afirma la resolución.
Para la Séptima Sala, los antecedentes tenidos a la vista en la causa, fuerzan a concluir: «que mientras más tiempo la Espina Bífida permanezca abierta, más graves son las consecuencias posibles y las complicaciones asociadas, y en tal sentido, cuando la recurrente decide mantener su embarazo, amparada en su derecho constitucional a la libertad personal, no puede ser obligada a hacerlo bajo la prognosis descrita en este caso, sabiendo que existe una posibilidad concreta de alcanzar un diagnóstico que mejora sustancialmente las expectativas de su hijo en gestación. Someterla a la decisión de la recurrida, ciertamente vulnera el principio de dignidad humana consagrado en el artículo 1° de la Constitución Política de la República, provocando necesariamente una vulneración a su integridad psíquica».
Por tanto, concluye que: «se acoge con costas, el recurso de protección de deducido en lo principal por Ignacio Castillo Val y Jorge Ponce Amar a favor de Stephanie Vargas Avalos y de Maximiliano José Rojas Vargas y en contra de Isapre Cruz Blanca, disponiendo que la recurrida deberá otorgar y reconocer la Cobertura Especia Catastrófica para las Garantías Explicitas en Salud (GES-CAEC), a fin de que esta cubra la cirugía intrauterina en espina bífida practicada el veintisiete de octubre de dos mil dieciocho, en la Clínica Las Condes y todos los gastos relacionados con la intervención, incluido el postoperatorio».
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